Tiskopis VZP-06ft/2009 je určen k předpisu fyzioterapeutické a ergoterapeutické péče – poukaz na vyšetření/ošetření FT.
Kromě záhlaví dílu A vyplní požadující dále tyto údaje:
Odeslán ad – doporučené rehabilitační pracoviště, eventuálně požadované či dohodnuté datum provedení požadavku.
Stav vyžadující FT – pro posouzení oprávněnosti indikace je rozhodující uvedení konkrétního stavu (nejčastěji specifikace poruchy funkce), který vyžaduje fyzioterapii nebo ergoterapii.
Cíl, kterého má být dosaženo – lékařem očekávané cíle fyzioterapie (např. zvýšení stability stoje, úprava stereotypu pohybu, zvýšení svalové síly apod.).
Požadováno – požadavek musí být vyplněn dle obecně uznávaných zásad fyzioterapie či ergoterapie. Při předpisu fyzikálně léčebných procedur je pro úhradu pojišťovnou nezbytné uvést jednoznačnou specifikaci procedury, její trvání v minutách a celkový počet procedur. Při indikaci je pro úhradu pojišťovnou nezbytné uvést doporučený postup, který obsahuje nejméně specifikaci procedur – název, techniku, metodu, oblast těla nebo typ sestavy, místo aplikace. V případech, kdy je vhodné uvést bližší specifikaci s ohledem na cíl, kterého má být dosaženo, jsou uvedeny i další požadované parametry.
Rizika na straně pacienta, upozornění – pro ochranu pacienta i provádějícího musí předepisující uvést všechny relativní kontraindikace či další stavy zvyšující riziko vzniku komplikací, upozornit na nutnost kontroly krevního tlaku a pulsu a na nutnost přerušení fyzioterapie při překročení určitých hodnot, uvést umístění kovů v těle, kardiostimulátoru apod. Dále případně upozorní na zvláštnosti profesionální nebo jiné, které mohou ovlivňovat způsob i cíl léčby.
Požadováno poskytnutí FT v domácím prostředí na adrese – uvede se adresa v případě, kdy je požadováno poskytnutí fyzioterapie v domácím prostředí pojištěnce.
Lékařská kontrola dne – datum objednání k plánované kontrole lékařem.